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2012年新型农村合作医疗实施方案

发布时间:2014/3/19 8:57:16 在线医生QQ:1102131200电话:0770-7653005

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东兴仁爱医院资质荣誉

收起
  • 防城港临床示范诊疗单位

  • 新型农村合作医疗定点医

  • 市城镇职工基本医疗保险

  • 生殖医学技术合作单位

  新型农村合作医疗2012年实行住院统筹补偿和门诊统筹补偿。2012年新型农村合作医疗个人基金总额290元,其中参合农民个人自缴50元/人,国家、省、市、区财政配套240元/人。全区新型农合住院统筹及门诊统筹基金实行总额控费及预付制度。

  较好章 住院统筹

  一、确定定点医疗机构

  1、区内一级乡镇、街道定点医院:沧水铺人民医院、泥江口人民医院、欧江岔人民医院、兰溪人民医院、龙光桥镇卫生院、龙光桥镇卫生院石笋分院、龙光桥镇卫生院天成分院、泉交河镇卫生院、牌口乡卫生院、笔架山乡卫生院、笔架山乡卫生院凤凰湖分院、岳家桥镇卫生院、衡龙桥镇卫生院、新市渡镇卫生院、八字哨镇卫生院、赫山街道社区卫生服务中心、桃花仑街道社区卫生服务中心、老年病医院、黄泥湖卫生院、泉交河血防医院、金银山街道社区卫生服务中心。

  2区内其他一级医院:资江机职工医院、计划生育服务站、银城医院、防城港铁路医院、中医院。

  3、区内二级定点医院:防城港市第三人民医院、防城港市较好中医医院、妇幼保健院、防城港市第四人民医院、防城港医专附属医院、防城港市仁爱医院、防城港市妇幼保健院。

  4、市内定点医院:防城港梓山诚仁医院、防城港爱尔眼科医院、和睦佳女子医院、湘中锅厂烧伤医院、防城港市泌尿男科医院、欧亚肛肠医院、现代妇女儿童医院、防城港市红十字骨科医院。

  5、市三级定点医院:防城港市中心医院。

  6、省级三级定点医院:博爱医院、博爱二医院、博爱三医院、广西省人民医院、广西省第二人民医院、广西省肿瘤医院、广西省儿童医院、广西省妇幼保健院、广西省中医药大学附属一医院、广西省中医药大学附属二医院、广西省结核病防治医院及省卫生厅确定的其他医院。

  7、区外非定点医院:上述医院之外区合管办转诊单许可的新农合住院医院。

  二、住院程序

  1、区内一、二级定点医院、市内定点医院:参合病人凭《合作医疗证》和身份证(16岁以下或60岁以上无身份证者凭户口簿和村介绍信,下同)在入院24小时内办理入院申报登记。

  2、市三级定点医院、省级三级定点医院:患者家属必须在病人入院前后3天内到区合管办办理转诊申报。未办理申报手续者,补偿比例下降5%。

  3、区外非定点医院:区外非定点医院未在区合管办办理转诊手续住院费用不予补偿。

  三、住院补偿程序

  1、区内一、二级定点医院、市内定点医院住院补偿:住院病人出院后24小时内由患者本人或家属携带《合作医疗证》和身份证(16岁以下或60岁以上无身份证者凭户口簿和村介绍信,下同)、住院发票、汇总清单、出院小结到医院合作医疗补偿窗口办理补助手续(生育补偿需另带户口本、准生证、出生证)。特殊情况(意外伤害需除外责任调查;大额费用需追加可报费用;补偿费用超过4000元需区合管办审核)在患者出院后由医院通知患者再办理补助。

  2、市三级定点医院、省级三级定点医院、区外非定点医院补偿:住院病人出院后2个月内的每周一、四(节假日除外),由患者本人或家属携带病人住院发票、出院小结、费用汇总清单、合作医疗证、身份证到区合管办办理医药费用补助(生育补偿需另带户口本、准生证、出生证)。

  参加了合作医疗同时参加了实名制商业保险者,出院可先进行商业保险赔偿,商业保险赔偿后再携带住院发票、出院病历、汇总清单、疾病诊断证明的复印件(加盖商业保险公司公章)、商业保险合同书原件、保险赔偿分割单原件(有保险公司盖章),住院发票复印件再经区合管办主任签字后办理农合补偿(区属定点医院在医院补偿,区外医院在区合管办补偿)。没有参加实名制商业保险或不能提供商业保险合同书原件的,一律先进行新农合补偿,复印件进行商业保险赔偿。

  四、住院补偿标准

  1、起付线

  区内一级定点医院: 150元

  区内二级定点医院: 200元(儿科100元)

  市内定点医院: 300元

  市三级定点医院: 500元

  省级定点医院: 700元

  区外非定点医院: 700元

  2、报销比例

  区内一级乡镇、街道定点医院:较高

  区内其他一级定点医院: 85%

  区内二级定点医院: 75%

  市内定点医院: 70%

  市中心医院: 65%

  省级定点医院 : 60%

  区外非定点医院: 40%

  3、补偿金额

  区内一级乡镇、街道定点医院:

  起付线以外限额费用较高补偿

  区内其他一级定点医院:

  补偿金额=(可报费用-150)×85%

  区内二级定点医院:

  补偿金额=(可报费用-200)×75%

  区内二级定点医院儿科:

  补偿金额=(可报费用-100)×75%

  市内定点医院:

  补偿金额=(可报费用-300)×70%

  市三级定点医院:

  补偿金额=(可报费用-500)×65%

  省级定点医院 :

  补偿金额=(可报费用-700)×60%

  区外非定点医院:

  补偿金额=(可报费用-700)×40%

  可报费用计算:按单病种控费或床日控费得出的费用,大额住院费用需追加可报费用的,由区合管办分管审核的副主任、主任按实际病情、实际可报费用追加可报费用。单病种控费标准区内一、二级定点医院、市内定点医院按《单病种控费标准》(附件1、2)执行,市三级定点医院、省级定点医院控费标准按《防城港市2012年新型农村合作医疗补偿方案的通知》执行,区外非定点医院按住院医院级别参照市区控费标准执行。床日控费标准:普通卫生院150元/日,更高限额1200元;中心卫生院200元/日,更高限额1600元;区内二级医院、市内医院300元/日,更高限额3000元;区外定点医院500元/日,更高限额5000元。

  体内医用材料费按50%折算成可报费用。单个300元以上的大型检查按50%折算成可报费用。区内一、二级定点医院、市级定点医院新增大中型检查及治疗项目,须报区合管办审批同意后方可参与新型农村合作医疗报销。

  4、次均住院费用控制

  普通乡镇卫生院1000元、其中中心卫生院1500元、老年病医院控费2000元、区内二级、市内定点医院控费3000元,超过部分按补偿金额10%核减。

  5、对区合管办网络直补的新农合定点医院实行新农合补偿总额控费(附件3)“上封顶、下不保底”,住院补偿超过总额控费,每月预付月平均金额,低于总额控费月平均数,按实拨付,年度统一结算。

  6、封顶线:实行住院大额费用限额补偿,即每人每次医疗费单次补偿不超过5万元,全年累计不超过12万元。

  7、对下列病种实行限额补助:

  (1)对符合计划生育规定的住院分娩,实行限额补助

  平产:

  区内一级定点医院:300元/人

  区内二级定点医院:550元/人

  区卫生局行文已确定为新生儿疾病筛查的医院增加50元/人,已确定为新生儿听力筛查的医院增加60元/人(剖宫产补偿相同)。

  区外医院:200元/人

  剖宫产:

  区内一级定点医院:600元/人

  区内二级定点医院:800元/人

  区外医院:500元/人

  (2)体外碎石:区内指定医院每例补助200元。

  (3)慢性血吸虫住院化疗

  泉交河血防医院:600元/例

  中医院(区血防医院):800元/例

  (4)肾移植手术每例补助6万元。

  (5)重大疾病住院补偿按《关于进一步提高重大疾病新农合医疗救治保障水平的通知》(赫卫发〔2011〕80号),2012年省卫生厅新增重大疾病病种补偿按再次行文通知实行。

  (6)五保户补偿:按赫卫发〔2011〕25号《省卫生厅新增重大疾病病种补偿》实行。

  8、意外伤害:区内一、二级定点医院、市内定点医院住院的意外伤害补偿,由定点医院合管办申报到区合管办,由区合管办进行调查,调查时间为患者出院之日起一个月内。有责任方的意外伤害合作医疗不予补偿,无责任方可以补偿的,补偿比例下调20%。

  省级、市三级定点医院、区外非定点医院住院的意外伤害,因无法核实意外伤害原因,省级、市三级统一按住院费用20%的比例予以补偿,非定点医院一律按住院费用15%的比例予以补偿,由患者或家属直接到区合管办办理补偿。

  五、医疗机构监管

  (一)审核:区内定点医院:医院专职审核员在参合农民住院时进行身份审核,出院后受理病人或家属提交的资料,根据《广西省新型农村合作医疗基本用药目录》、《新型农村合作医疗限制补偿诊疗项目范围》和《新型农村合作医疗单病种控费标准》和床日费用控制标准对住院费用进行审核,得出可报费用,计算出补偿金额,病人签字兑付。

  区合管办审核员对区内定点医院补偿信息先通过网络逐一复审,包括审查医院保内药是否使用得当,控费是否合理,然后查阅病历资料,审查入院有无指征,用药、检查收费是否合理。

  区外医院:病人或家属每周一、四将病人资料提交区合管办审核员,审核员根据《广西省新型农村合作医疗基本用药目录》、《新型农村合作医疗限制补偿诊疗项目范围》和《新型农村合作医疗单病种控费标准》和床日费用控制标准对住院费用进行审核,得出可报费用,计算出补偿金额,分管领导进行复审后输入微机,病人签字兑付。

  (二)稽查:区合管办专职稽查员对各定点医院进行定期和不定期稽查,重点查处冒名顶替、虚假住院、随意放宽住院指征、高套病种、保外药替代保内药等违纪违规行为。

  (三)处罚:对于参合农民外借《合作医疗证》、身份证给他人的,一经发现,半年内不得办理合作医疗补偿;将证件外借给不法分子,套取农合资金,一经查实,将移交司法机关进行严肃处理。对在审核稽查中医院违纪违规行为将按照《新型农村合作医疗定点医院审核稽查处罚办法》 进行严厉处罚。

  第二章 门诊统筹

  2012年新型农村合作医疗实行门诊统筹。

  一、基金筹集及分配

  (一)门诊统筹基金筹集:按2012年度参合农民每人60元筹集。

  (二)门诊统筹基金划分

  1、普通门诊统筹基金:2012年度按参合农民每人40元的标准提取,用于参合农民在门诊发生小病小伤等基本医疗补偿(包括每人8元的一般诊疗费补助基金)。

  2、狂犬疫苗、狂犬血清、蛇毒血清、肺结核病化疗补偿基金2012年度按每人5元提取。

  3、其它特殊疾病、慢性疾病及重大疾病补偿基金:2012年按参合农民每人5元的标准提取,用于参合农民特殊疾病、慢性疾病、重大疾病门诊补偿。此资金由各乡镇、街道总额控制,各乡镇政府、街道办事管理,区合管办监管使用。

  4、门诊统筹调节基金:2012年按参合农民数每人10元的标准提取,用于区内参合农民重大疾病筛查(每人按1.5—2元的标准提取),全区门诊补助调剂,重点人群、五保户等健康体检及健康建档等补偿。

  二、医疗补偿

  (一)门诊统筹补偿范围

  1、药品:《广西省新型农村合作医疗基本药品目录》的药品和《国家基本药物目录》 基层部分(2009版)的药品。

  2、注射费、清创缝合及外科治疗、针灸等常规治疗费。

  3、常规检查费。

  (二)补偿病种

  1、普通门诊为农村常见病、多发病及小型意外伤害等。

  2、患有特殊疾病、慢性疾病需要长期服药但不需要住院治疗者、蛇咬伤、犬咬伤、肺结核化疗结束者等。

  (三)补偿标准

  1、普通门诊。普通门诊费用补助不设起付线,参合农民每人每年享受农合门诊统筹补偿金额40元,乡村两级定点医疗机构门诊费用按50%的比例补偿,家庭补助总额为家庭参合人数×40元/人。

  2、特殊疾病、慢性疾病重大疾病门诊。该病种补偿比例根据乡镇当年度基金总额确定,重大疾病门诊补偿封顶线为6000元/人。

  3、注射狂犬疫苗补偿150元/人,注射狂犬血清按每10kg体重注射1支补偿100元(600元封顶),注射蛇毒血清600元/人、肺结核化疗疗程结束补偿800元/人。

  4、重大疾病筛查,重点人群及五保户健康体检、健康建档费用:区合管办根据区合管委、区卫生局指示开展工作后进行补助。调剂金区合管办根据各乡镇、街道实际门诊支付情况进行调剂补偿。

  (四)补偿程序

  1、普通门诊补偿程序:参合农民凭《合作医疗证》在辖区内乡、村两级定点医疗机构就诊,由定点就诊医疗门诊补偿。

  经办人员填《新型农村合作医疗普通门诊补偿登记表》,并在《合作医疗证》上登记,参合病人在《新型农村合作医疗普通门诊补偿登记表》上签名。

  各定点门诊按月报乡镇、街道医院,初审合格后,乡镇、街道医院将其整理归类备查,然后填写门诊统筹补偿汇总表,签字盖章后按月上报区合管办。区合管办复核后,通过乡镇、街道医院将门诊补偿资金结算拨付给门诊定点医疗机构。

  外出务工、经商、上学的参合农民发生的门诊费用,凭 《合作医疗证》、本人身份证(或户口本)到乡镇、街道合管站申请门诊补偿,要求提供相关资料(病历、正规发票、处方),经乡镇、街道合管站审核后按补偿标准办理补偿。

  2、特殊疾病、慢性疾病门诊补偿程序:

  (1)下列疾病列入特殊疾病和慢性疾病:恶性肿瘤康复期治疗、器官移植抗排反应治疗、白血病、截瘫、脑瘫、血友病、再生障碍性贫血、高血压(2级)、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、糖尿病出现合并症、慢性活动性肝炎、失代偿期肝硬化、慢性肾炎(非尿毒症期)、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、肺结核化疗、精神病、蛇咬伤、犬咬伤。

  (2)补偿:参合病人凭《合作医疗证》、区以上医疗机构疾病诊断证明和门诊病历、发票到乡镇、街道合管站申请鉴定,由乡镇、街道合管站核定,报区合管办批准审核后由乡镇、街道医院进行补偿。其中狂犬疫苗、狂犬血清、蛇毒血清补偿由区疾病控制中心办理补偿。肺结核化疗结束后,由区疾控中心审核办理补偿。

  3、重大疾病确定及补偿:当年度内门诊费用超过10000元的病人,心、肺、肝、肾移植病人,补偿特殊大额住院费用住院病人,确定为重大疾病患者,补偿按照特殊疾病、慢性疾病门诊补偿办法和程序交乡镇合管站进行详细审核,区合管办复核,按照重大疾病标准由乡镇、街道医院予以补偿。

  (五)下列情况不属于门诊统筹补偿范围

  《广西省新型农村合作医疗不予补助的诊疗项目》所规定的诊疗项目的发生的门诊医疗费用。

  三、监督管理

  合作医疗费用补偿实行三级公示制度,即区、乡、村三级公示。

  各乡镇、街道医院在每月10号前将上月本乡镇、街道参合住院病人及门诊补偿公示于各村醒目位置,接受群众监督。

  建立举报投诉处理制度,合管办举报投诉电话4439918,监察局4401673。

  四、附则

  本《实施方案》由新型农村合作医疗管理委员会负责解释。

  本方案自2012年3月26日起施行。

仁爱医师团

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